劳动仲裁申请书

申请人 ：吴dd , 男 ,1950 年生 , 汉族 , 农民 , 住dd市dd村

被申请人 ：dd电信分公司。法定代理人：胡dd，总经理。

申请事项 : 一、要求被申请人支付丧葬补助金 10567.5 元。

二、一次性工亡补助金 95107.5 元。

三、供养亲属抚恤金 : 每月 525 元 , 从 2005 年 6 月 12 日起算。

事实与理由 : 申请人吴dd之子吴辉，于 2005 年 6 月 11 日下午 2 时许在上班途中遭遇车祸 , 经抢救无效死亡。经dd市劳动和社会保障局认定为工伤。根据国务院《工伤保险条例》第三十七条规定，被申请人应支付申请人： < 一 > 补助丧葬金按六个月统筹地区上年度职工月平均工资 ( 本地区电信行业职工平均工资 1761.25 元 / 月 ) 即 6×1761.25=10567.5 元； < 二 > 一次性工亡补助金 54 个月上年度平均工资 54×1761.25=95107.5 元； < 三 > 供养亲属抚抚恤金本人工资的 30% 即 1761.25×30%=525.38 元 / 月。

上述各项补助费被申请人应依法支付，但经多方交涉被申请人拒不支付。为维护申请人的合法权益 , 特此申请仲裁机关依法裁决 .

此致

dd市劳动仲裁委员会

申请人 : 吴dd

二○○五年十月二十日